علاجات مركبة .. لحالات الذعر المرضية

ان العلاج الدوائي لحالات الذعر المرضية panic disorder مجرّبة بشكل جيد، ولعدة عقود من السنين، فقد كانت هذه الحالة تعالج، إما بعامل مضاد للقلق من فئة “بنزوديازيبين” benzodiazepine وهو دواء مضاد للاكتئاب، وإما بعلاج مركب.

اما الخيار الآخر فهو العلاج السلوكي الإدراكي cognitive behavioral therapy، وهو العلاج النفسي الأكثر فاعلية لحالات الذعر.

الا انه لا الدواء ولا العلاج النفسي، ولا استخدام كلا منهما على حدة، ليسا فعالين لكل شخص.

فنحو 50 الى 70 في المائة من المصابين يستجيبون عادة الى الأدوية او الى العلاج النفسي خلال الاشهر القليلة الاولى من العلاج.

وحوالي 25 الى 50 في المائة من المصابين الذين يتوقفون عن تناول الأدوية، ربما بسبب المخاوف من المهدئات او من اعراض اخرى، يعانون من عودة الحالة في غضون ستة اشهر.

وقد يعود هذا جزئيا الى ان وقف تناول الأدوية (خصوصا أدوية "بنزوديازيبين")، يمكن ان يؤدي الى ظهور متلازمة الانسحاب او الانقطاع غير المريحة.

ونتيجة لهذه البيانات، فقد ينصح اطباء المستشفيات المرضى بضرورة جمع العلاج النفسي سوية مع الأدوية.

الا ان ارشادات جمعية الطب النفسي الاميركية التي تم تحديثها عام 2006، لا تحبّذ بالخصوص التوجه نحو جمع العلاجات، وذلك لان الابحاث لم تظهر وبشكل متواصل على ان جمع العلاجات يوفر الفوائد في ما يتعلق بالشفاء.

ومع ذلك، فان التحليلات الجديدة قد قدمت دعما اضافيا الى العلاجات المركبة لحالات الذعر.

فقد استنتجت مراجعة اجرتها سنة 2007 مؤسسة "انترناشنال كوتشران كولابوريشن" ان الدلائل كانت كافية لتقديم توصية مفادها ان الخيار الاول الذي يقدم الى المصابين بحالات الذعر، يجب ان يكون إما العلاج المركب، او العلاج النفسي لوحده- بدلا من العلاج الدوائي لوحده.

تحديات العلاج
احد التحديات اثناء علاج حالات الذعر، يتمثل في ان الحالة تتجسد بصور كثيرة وبأعراض مختلفة.

فالحالة ذاتها تتسم بمشاهد، تكرر ظهورها، للخوف او الذعر المفاجئ، الذي لا يمكن التحكم فيه.

وهذه المشاهد تضحى مخيفة عند ظهور اعراض لمشاكل في القلب والأوعية الدموية مثل تقطع النفس، خفقان القلب، او ألم في الصدر، والغثيان، او أي من اشكال الآلام المعوية، والمشاكل العصبية مثل الإغماء والرجفة.

ونحو 2 الى 5 في المائة من الاشخاص المتعرضين لمثل هذه النوبات، سوف تظهر لديهم حالات الذعر، نصف منهم تقريبا قبل مرحلة البلوغ، والنصف الآخر بعدها.

كما ان ما بين ثلث ونصف من المصابين بحالات الذعر تقريبا الذين درست حالاتهم في دراسات المجموعات السكانية، يعانون كذلك من "رهاب الخلاء" agoraphobia (أي يبتعدون عن المناطق العامة التي يصعب فيها او يكون محرجا العثور على منفذ سهل للخروج).

وهذا الاجتماع بين الحالتين يظهر اكثر بين صفوف الاشخاص الذين يتوجهون للحصول على المساعدة الطبية من حالات الذعر.

ولان حالة الذعر مزمنة، فانه لا ينبغي على الاطباء والمرضى وضع الوسائل لعلاج للمرحلة الحادة منها فحسب - نوبات الذعر الفعلية والاشهر القليلة الاولى بعدها - بل وكذلك تطوير استراتيجيات لتقليل او درء نوبات الذعر المقبلة وتخفيف القلق الذي يظهر عند توقع حدوث تلك النوبات.

نصائح العلاج الدوائي
النصائح المتعلقة بالجانب الدوائي للعلاج المركب، لم تتغير كثيرا، فقد استنتج دليل ارشادات جمعية الطب النفسي الاميركية المحدَّث سنة 2006، ان مانعات اعادة تناول السيروتونين المنتقاة selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs)، مضادات “ترايسايكلك” القديمة للكآبة tricyclic antidepressants، وأدوية “بنزوديازيبين”، كانت كلها فعالة بشكل متساو في القضاء على اعراض حالات الذعر.

وقد تدخل عوامل عديدة هنا، عندما يأخذ الاطباء والمصابون بالعمل سوية لاتخاذ قرار باختيار نوع الدواء، فالـ “بنزوديازيبين” يؤدي عمله بسرعة، خلال ساعات او ايام.

وهذه الأدوية توصف غالبا مع مضادات الاكتئاب كعلاج اولي، وذلك لتأمين سرعة زوال الاعراض.

ومع ذلك، فان فوائد تناول نوعين من الأدوية بدلا من مضاد الاكتئاب وحده، تختفي في غضون اسابيع، ولذا فان مفعول الـ "بنزوديازيبين" يتناقص بسرعة.

وكل فوائد تجتنى من العلاج بدوائين يحب موازنتها مقابل الاعراض الجانبية الكبيرة المتوقعة.

العديد من مضادات الاكتئاب فعالة لحالات الذعر، الا ان أدوية SSRI هي التي لا تزال توصف اكثر، وذلك وعلى نطاق واسع، لان اعراضها الجانبية أفضل تقبلا مقارنة بأدوية “تراسايكلك” القديمة، التي قد تتسبب في جفاف الفم، الامساك، وزيادة الوزن.

اما الأدوية الجديدة المضادة للاكتئاب ذات التأثير المزدوج، التي تؤدي مهمتها على نوعين من المراسلات العصبية، ال"سيروتونين" serotonin وال"نوريبينيفرين" norepinephrine، فربما تكون فعالة، رغم ان بيانات الاختبارات السريرية حول حالات الذعر غير متوفرة الا لدواء “فينلافاكسين” venlafaxine (إفيكسور) Effexor.

وان حدث وكانت تكلفة الدواء مثيرة للقلق، فان من الافضل ربما التفكير بمضادات “تراسايكلك” للاكتئاب، او أدوية SSRI.

علاج دوائي وسلوكي
أوصى مراجعو “كوتشران” ضد استخدام الأدوية المضادة للاكتئاب وحدها، بعد تحليلهم لـ 21 من التجارب السريرية شملت 1709 مريضا.

وقد ضمت الدراسات اشخاصا بالغين مصابين بحالات الذعر المرضية، وقيّم الباحثون كفاءة العلاج في ثلاث فترات زمنية: خلال المراحل الاولى للعلاج، خلال فترة الإدامة النهائية، وبعد انتهاء المعالجة.

وظهر ان اكثر المنطلقات العلاجية المركبة فاعلية، كانت الأدوية المضادة للاكتئاب والعلاج السلوكي الادراكي.

وشكل هذا العلاجان المجتمعان سوية علاجا مركبا متفوقا مقارنة بالعلاج بأي خيار منهما لذاته، لكلا الفترتين القصيرة ومرحلة الادامة.

ومع ذلك فانه وللمدى الزمني الاطول، فقد كان العلاج النفسي لوحده فعالا بنفس فاعلية العلاج المركب.

وفي المرحلة المستعجلة او “الحادة”، وهي الفترة التي تطول عادة لشهرين او اربعة شهور، فان الهدف هو مساعدة شخص على الشفاء من نوبة ذعر حادة، والسيطرة على أي من الاعراض الاخرى لدرء حدوث نوبات ذعر أخرى.

ورغم ان الدراسات تعرّف الاستجابة الى العلاج بوسائل مختلفة، فان باحثي "كوتشران" قسموا النتائج لتحديد ما اذا كانت التدخلات الطبية قد ساعدت المصابين على الوصول الى تحسن ملموس في الاعراض.

وفي جملتها، فقد اشارت الدراسات على المرحلة الحادة من نوبات الذعر، ان جمع العلاجين الدوائي والنفسي غالبا ما أدى لدى 24 في المائة من الحالات الى تحسن ملموس في الاعراض، مقارنة بتناول مضادات الاكتئاب لوحدها، وبنحو 17 في المائة مقارنة بالعلاج النفسي لوحده.

وفي مرحلة الإدامة فان هدف العلاج هو مساعدة المصاب على درء حدوث نوبات ذعر جديدة، وكذلك عودته لممارسة وظائفه العادية.

وخلال هذه المرحلة فقد استنتج الباحثون ايضا ان العلاج المركب يبدو متفوقا على كل واحد من العلاجين المستخدمين على انفراد.

ولأن الكثير من المصابين يتوقفون عن المعالجة مع الزمن، فان باحثي كوتشران درسوا كذلك ما جرى بعد 6 الى 24 شهرا من توقف المصابين عن تناول مضادات الاكتئاب او خضوعهم للعلاج النفسي.

وهنا، فقد استمر العلاج المركب في كونه اكثر فاعلية من مضادات الاكتئاب لوحدها، الا انه لم يكن افضل من العلاج النفسي لوحده.

وما دام العلاج النفسي قد توصل، كعلاج منفرد، الى نتائج بعيدة المدى، فقد اوصى الباحثون بإجراء العلاج المركب او العلاج النفسي كخيار اول للمصابين.

العلاج بالتعريض
واستنتجت دراسة مراجعة منفصلة اخرى انه لا توجد هناك دلائل كافية للتوصية بعلاج مركب من أدوية "بنزوديازيبين" والعلاج النفسي لحالات الذعر.

وقد تمكن الباحثون من التعرف على تجربتين سريريتين تتسمان بجودة علمية عالية، قدمتا الاجابات.

وقد قارنت هاتان الدراستان بين علاج التعريض exposure therapy والـ "بنزوديازيبين" سوية، مقابل علاج التعريض لوحده لدى المصابين بحالتي الذعر ورهبة الخلاء.

وعلاج التعرض هو علاج سلوكي يتوجه الى زيادة التعرض تدريجيا للأوضاع التي قادت الى حدوث نوبات الذعر في الماضي.

وقال الباحثون ان نتائج هاتين الدراستين، سوية مع البيانات التي لم تنشر والتي راجعوها، كانت محدودة، الا انها افترضت ان العلاج بالتعريض، يمكن ان يكون فعالا للمصابين بحالات الذعر ورهبة الخلاء، بينما لا يوصى بتناول أدوية "بنزوديازيبين" لوحدها.

كما ان اضافة العلاج بـ "بنزوديازيبين" الى العلاج بالتعريض ربما يكون متفوقا على العلاج بالتعريض لوحده، خلال المراحل الاولى للعلاج، رغم ان الفوائد لا تدوم في ما بعد.

اسئلة من دون اجابات
ورغم ان اكثر المصابين بحالات الذعر يعالجون من قبل اطباء الرعاية الاولية في العيادات، فان غالبية الدراسات حول العلاج المركب قد حدثت داخل المستشفيات.

ولأن اطباء الرعاية الاولية ربما لا يعرفون كيف يوجهون مرضاهم الى العلاج السلوكي الادراكي، فان من غير الواضح ان كان بمقدور المصابين الأستفادة منه فعلا.

كما ان اطباء المستشفيات لا يزالون بحاجة الى توجيهات حول طرح خيارات العلاج بالأدوية او العلاج النفسي سوية او بالتعاقب، وحول امكانية انتقال المصاب من نوع الى نوع آخر من العلاج، ان لم ينفع معه العلاج الاول.

كما توجد ادلة على فاعلية عدد من العلاجات النفسية غير العلاج السلوكي الادراكي لتقليل أعراض حالات الذعر، مثل التدريب على الاسترخاء، التحكم بالتوتر، والتنويم المغناطيسي.

ومع ذلك فان التحليلات الحديثة تفترض ان تراكب العلاج بالأدوية مع العلاج السلوكي الادراكي - او العلاج النفسي لوحده - يقدم على الاغلب الراحة للاشخاص المصابين بحالات الذعر، اكثر من العلاج بالأدوية لوحده.